La stitichezza, definita come la difficoltà o l’infrequenza nell’evacuazione delle feci, rappresenta un disturbo gastrointestinale comune che può influenzare significativamente la qualità di vita. In termini medici, si parla di stitichezza cronica quando la frequenza delle evacuazioni non è giornaliera per un periodo di almeno tre mesi, oppure quando le feci sono dure, l’evacuazione è difficoltosa, incompleta o accompagnata da dolore addominale. La comprensione delle cause sottostanti e l’adozione di un approccio terapeutico mirato sono fondamentali per una gestione efficace.
Valutazione Diagnostica Approfondita
Prima di intraprendere qualsiasi trattamento, è imperativo stabilire la natura e l’eziologia della stitichezza. Un’anamnesi dettagliata è il primo passo, indagando la frequenza delle evacuazioni, la consistenza delle feci (utilizzando la Scala di Bristol delle feci), la presenza di sforzo, dolore, sensazione di evacuazione incompleta o altre problematiche associate. È cruciale esplorare la storia medica del paziente, inclusi interventi chirurgici pregressi, condizioni mediche croniche (es. ipotiroidismo, diabete mellito, malattie neurologiche), farmaci assunti (es. oppioidi, antidepressivi, antistaminici, diuretici, integratori di ferro o calcio), abitudini alimentari e livello di attività fisica.
L’esame obiettivo deve includere un’ispezione addominale ed eventualmente un esame proctologico per valutare il tono sfinterico, la presenza di masse rettali o prolasso. A seconda del quadro clinico, possono essere indicati esami diagnostici supplementari:
- Esami ematochimici: per escludere cause secondarie come ipotiroidismo, ipercalcemia, anemia o squilibri elettrolitici.
- Studi radiologici: in casi selezionati, la radiografia dell’addome può rivelare la presenza di fecalomi.
- Colonscopia o sigmoidoscopia: per escludere stenosi, tumori o altre patologie strutturali del colon, soprattutto in pazienti con sintomi di allarme (es. sanguinamento rettale, perdita di peso inspiegabile, anemia, familiarità per tumori del colon-retto, età superiore a 50 anni e insorgenza recente di stitichezza).
- Studi funzionali: manometria anorettale, test di espulsione del palloncino e tempo di transito colico (con marcatori radiopachi) possono essere utili per identificare disfunzioni del pavimento pelvico o inerzia colica.
Approccio Terapeutico Multimodale
Il trattamento della stitichezza si basa su un approccio graduale, che inizia con modifiche dello stile di vita e progredisce verso interventi farmacologici e, in rari casi, chirurgici.
1. Misure Comportamentali e Dietetiche
Queste rappresentano la base del trattamento e dovrebbero essere sempre implementate:
* Aumento dell’apporto di fibre: incoraggiare il consumo di 25-35 grammi al giorno di fibre alimentari da frutta, verdura, legumi e cereali integrali. Le fibre aumentano il volume delle feci e ne facilitano il transito. È fondamentale incrementare l’apporto gradualmente per evitare gonfiore e flatulenza.
* Adeguata idratazione: assumere almeno 1,5-2 litri di liquidi al giorno, preferibilmente acqua, per mantenere le feci morbide.
* Attività fisica regolare: l’esercizio fisico stimola la motilità intestinale.
* Rieducazione defecatoria: stabilire una routine regolare per l’evacuazione, preferibilmente dopo i pasti, e rispondere prontamente allo stimolo defecatorio. Assumere una posizione accovacciata o utilizzare uno sgabello per elevare le ginocchia può facilitare l’evacuazione.
2. Terapia Farmacologica
Quando le modifiche dello stile di vita non sono sufficienti, si ricorre ai lassativi, selezionati in base alla gravità della stitichezza, alle comorbidità del paziente e al profilo degli effetti collaterali.
* Lassativi formanti massa (fibre solubili): Psillio, metilcellulosa, policarbofil. Agiscono aumentando il volume delle feci e stimolando la peristalsi. Sono generalmente ben tollerati, ma richiedono un adeguato apporto idrico per prevenire ostruzioni.
* Lassativi osmotici: Polietilenglicole (PEG), lattulosio, lattitolo, sali di magnesio. Richiamano acqua nel lume intestinale, ammorbidendo le feci e aumentandone il volume. Il PEG è spesso considerato il lassativo di prima scelta per la stitichezza cronica grazie alla sua efficacia e al buon profilo di sicurezza.
* Lassativi stimolanti: senns, bisacodile, picosolfato di sodio. Agiscono direttamente sulla mucosa intestinale, aumentando la secrezione di acqua ed elettroliti e stimolando la motilità. Sebbene efficaci, il loro uso a lungo termine è generalmente sconsigliato a causa del rischio di tolleranza, squilibri elettrolitici e danno al plesso mioenterico (colon catartico).
* Emollienti fecali (surfactanti): Docusato di sodio. Riducono la tensione superficiale delle feci, permettendo all’acqua di penetrare più facilmente e ammorbidendole. Sono più utili per prevenire la stitichezza o lo sforzo eccessivo.
* Procinetici: Prucalopride. Agonista selettivo dei recettori della serotonina 5-HT4, stimola la motilità colica. Indicato per la stitichezza cronica idiopatica che non risponde ad altri lassativi.
* Secretagoghi: Lubiprostone, linaclotide, plecanatide. Agiscono aumentando la secrezione di fluidi nell’intestino, ammorbidendo le feci e accelerando il transito. Vengono utilizzati per la stitichezza cronica idiopatica o per la stitichezza associata a sindrome dell’intestino irritabile (IBS-C).
* Agonisti degli oppioidi perifericamente selettivi (PAMORA): Metilnaltrexone, naloxegol, naldemedina. Bloccano l’azione degli oppioidi sui recettori μ-oppioidi nel tratto gastrointestinale senza compromettere l’analgesia a livello centrale. Sono indicati per la stitichezza indotta da oppioidi.
3. Biofeedback e Riabilitazione del Pavimento Pelvico
Per i pazienti con dissinergia defecatoria (una disfunzione del pavimento pelvico in cui i muscoli non si rilassano o si contraggono in modo appropriato durante la defecazione), la terapia di biofeedback è il trattamento di scelta. Questa tecnica rieduca il paziente a coordinare i muscoli addominali e pelvici per una defecazione efficace.
4. Interventi Chirurgici
L’intervento chirurgico è un’opzione estremamente rara e riservata a casi selezionati di stitichezza intrattabile con inerzia colica severa e documentata, refrattaria a tutte le altre terapie mediche e comportamentali. Le procedure possono includere la colectomia subtotale con ileorettostomia, ma i rischi e i potenziali benefici devono essere attentamente discussi.
Considerazioni Importanti
* Evitare l’uso cronico di lassativi stimolanti: Come menzionato, l’abuso può portare a dipendenza e danni intestinali.
* Gestione delle comorbidità: La stitichezza può essere un sintomo di altre patologie; la loro gestione è cruciale per risolvere il problema intestinale.
* Educazione del paziente: È fondamentale istruire il paziente sulle cause della stitichezza, sull’importanza delle modifiche dello stile di vita e sull’uso appropriato dei farmaci.
* Monitoraggio: Il progresso del paziente deve essere monitorato regolarmente per adattare la terapia e affrontare eventuali complicanze.
In conclusione, la gestione della stitichezza richiede un approccio diagnostico e terapeutico olistico e individualizzato. La collaborazione tra medico e paziente è essenziale per identificare la strategia più efficace e migliorare la qualità di vita.